11 января 2004 года в 2 часа 58 мин при следовании поезда № 1908 (вес 5105 т, 58 вагонов) с локомотивом ВЛ15-018 под управлением локомотивной бригады депо Волховстрой Октябрьской ж.д. в составе машиниста Горчакова Э.Ю. и помощника машиниста Абдурахманова А.В. допущен проезд запрещающего показания входного сигнала Ч станции Куколь Волховстроевского отделения с последующим взрезом перекрёстного стрелочного перевода № 4. Далее поезд проследовал станции Мыслино, Валя также при запрещающих показаниях светофоров и был остановлен только после снятия напряжения в контактной сети на 175 км ПК5 перегона Валя – Цвылёво.
Расследованием установлено, что локомотивная бригада в составе машиниста Горчакова Эдуарда Юрьевича (1973 г.р., образование среднее специальное, стаж работы машинистом с 2000 г., 3-й класс с 2002 г.) и помощника машиниста Абдурахманова Александра Валентиновича (1980 г.р., работающего в должности с июня 2003 г.) была назначена на работу 10.01.04 г. явкой в 23 час 00 мин, после домашнего отдыха продолжительностью 36 час. Пом. машиниста Абдурахманов, прибыв на работу 10 января в 22 час 55 мин, в 23 час 15 мин сообщил заведующей резервом локомотивных бригад Одиноковой-Петровой Е.А. (работавшей в ночную смену за нарядчика) об отсутствии машиниста Горчакова, которая в 23:20 позвонила домой машинисту Горчакову и, на вопрос о неявке на работу, он ответил, что проспал. На дежурном автомобиле Горчаков в 00:15 был доставлен в депо. Получив у нарядчика маршрутный лист ф. ТУ-3, локомотивная бригада отправилась в медпункт для прохождения предрейсового медосмотра.
Фельдшер Шитова М.С., в нарушение требований инструкции ЦУВС-552, без замера артериального давления, оформила допуск локомотивной бригады в поездку только на основании показаний алкотестера «Oktivesave» и измерения пульса. И.о. дежурного по депо Цветков А.Н. и заведующая резервом локомотивных бригад Одинокова-Петрова не отстранили машиниста Горчакова и не доложили о его опоздании ответственному дежурному по депо, при этом и.о. дежурного по депо Цветков в маршруте исправил время явки с 23:00 на 00:25, в нарушение требований инструкции ЦТ-401 проверку документов у машиниста не провёл. Ответственный дежурный по депо – заместитель начальника депо по эксплуатации Власов Б.А. работу дежурной смены и медицинского пункта не контролировал, инструктаж дежурной смены и локомотивных бригад не проводил.
После приёмки электровоза ВЛ15-018 машинист Горчаков не заправил в скоростемер ленту, не отреагировал по этому поводу на замечание пом. машиниста и выехал из депо на КП в 00 час 42 мин. От депо до станции Мурманские Ворота электровоз следовал резервом. На ст. Мурманские Ворота локомотивной бригадой и осмотрщиком вагонов ВЧД-17 Яковлевым Н.В. полное опробование тормозов поезда № 1908 проведено с нарушениями инструкции ЦТ-ЦВ-ЦЛ-ВНИИЖТ-277 1994 г (не указана плотность тормозной сети поезда и время выдачи справки ф. ВУ-45). Проверку действия автотормозов в пути следования на 130 км ПК5, согласно объяснению пом. машиниста Абдурахманова, машинист не произвёл.
Во время следования по перегону Волховстрой II – Куколь локомотивная бригада поезда № 1908 получила по радиосвязи информацию от дежурной по станции Куколь Верещагиной Л.А. о запрещающем показании входного сигнала станции Ч из-за пропуска поезда № 3306, следующего со станции Пороги. Помощник машиниста Абдурахманов подтвердил восприятие информации, после чего машинист Горчаков отключил радиостанцию и исправно действующую АЛСН, допустил проезд запрещающего показания входного светофора Ч с последующим взрезом пошёрстного стрелочного перевода № 4 и продолжил движение.
На попытку пом. машиниста Абдурахманова пресечь противоправные действия Горчаков угрожал физической расправой. Поездной диспетчер Иванова Г.Н., после доклада дежурной по станции Куколь Верещагиной о проследовании поездом № 1908 под запрещающий сигнал, приняла решение о перекрытии выходного сигнала на станции Мыслино для его остановки. Машинист Горчаков, в нарушение требований п. 16.39, 16.40 ПТЭ, не принял мер к остановке поезда и продолжил дальнейшее движение на перегон Мыслино – Валя. По станции Валя ДСП Кудрявцева А.В. по указанию поездного диспетчера перекрыла входной сигнал Ч и выходной сигнал Ч2 при правильно приготовленном маршруте. Одновременно энергодиспетчером Титовой О.Б. было снято напряжение по II пути ст. Валя и перегону Валя – Цвылёво.
Поезд № 1908 остановился на 8‰ подъёме 175 км ПК5 в 3 час 45 мин. Помощник машиниста при остановке поезда покинул кабину управления и направился на ст. Цвылёво, чтобы доложить о случившемся, после чего поезд пришёл в движение назад и через 5 минут самопроизвольно остановился по условиям профиля пути, проследовав около 1,5 км. По указанию поездного диспетчера локомотивная бригада встречного пассажирского поезда № 687 вместе с нарядом милиции в 4 час 14 мин обнаружила в кабине локомотива поезда № 1908 машиниста Горчакова в невменяемом состоянии. Поезд № 1908 был ею закреплён от ухода тормозными башмаками. Нарядом милиции Горчаков был доставлен в железнодорожную больницу г. Волхова.
Электровоз ВЛ15-018 оборудован системами безопасности: ЭПК-150, АЛСН, Л-132 (Дозор), радиостанцией В2РТ КЛ. Проверкой, проведённой в локомотивном депо Волховстрой, установлено, что системы безопасности на электровозе находились в технически исправном состоянии.
Локомотивная бригада в составе машиниста Горчакова и помощника машиниста Абдурахманова с июня 2003 г работала совместно. Машинист Горчаков проходил психофизиологическое обследование в октябре 2002г, по результатам обследования признана 1-я группа профотбора (без ограничения, на 3 года), врачебно-экспертную комиссию прошёл в мае 2003г, осмотрен психиатром Центральной районной больницы г. Волхова, психических расстройств не выявлено.
При осмотре 11 января 2004г в медицинском клиническом стационаре выявлено, что контакт с Горчаковым затруднён, на вопросы конкретно не отвечает, фиксирован на своих болезненных переживаниях, сознание применено к бредовому типу, психокоррекции не поддаётся.
Причиной допущенного случая проезда запрещающих сигналов ст. Куколь, Мыслино и Валя Волховстроевского отделения Октябрьской ж. д. поездом № 1908 с электровозом ВЛ15-018 под управлением локомотивной бригады депо Волховстрой в составе машиниста Горчакова и помощника машиниста Абдурахманова послужила потеря контроля за ведением поезда из-за внезапного возникновения острого бредового психоза с агрессивными тенденциями (согласно заключения психиатрической комиссии) у машиниста Горчакова.
С целью предотвращения подобных случаев нарушений безопасности движения:
1.2. Обеспечить проведение в течение 1 квартала 2004г во всех локомотивных депо комиссионных индивидуальных собеседований с работниками локомотивных бригад по вопросам обеспечения безопасности движения с определением у них деловых и моральных качеств.
1.6. Внедрить в 2004г во всех локомотивных депо комплекс АРМов предрейсовой подготовки, исключающих возможность отправления в поездку неподготовленной и не прошедшей инструктаж локомотивной бригады.
1.7. Установить порядок на железной дороге, определяющий действия оперативных служб, в случае неполучения ответа на вызов по радиосвязи от локомотивной бригады.
1.10.3. Провести в январе – феврале с.г. проверку исправности работы блокировок приборов безопасности на всех локомотивах, задействованных в цепи включения тяги с записью в журнал ф. ТУ-28.
